Aanvraagformulier Farmacogenetica/DNA Paspoort

Gegevens patiënt

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer
Invalid Input

Gegevens aanvrager

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer

* Verplichte velden. Let op resultaten worden gedeeld met aanvragende instelling.

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Reden van aanvraag *

Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Panel Farmacogenetica:

Basis: CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, CYP1A2, UGT1A1, TPMT, VKORC1, DPYD, SLCO1B1,
MTHFR, OPRM1, ABCB1, BCHE, ABCG2, COMT, CYP2C8, NUDT15 

Ongeldige invoer

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd naar een Zorgmail adres. Dit formulier mag enkel in overleg met uw arts of apotheker ingediend worden, indien dit niet het geval is komen de kosten van het onderzoek geheel voor uw eigen rekening, wij controleren hierop!