Aanvraagformulier Farmacogenetica

Gegevens patiënt

Ongeldige invoer
Geslacht
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer
Invalid Input

Gegevens aanvrager

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer

* Verplichte velden. Let op resultaten worden gedeeld met aanvragende instelling.

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Reden van aanvraag *

Ongeldige invoer
Invalid Input
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Exclusiecriteria
Bij patiënten die een lever- of (allogene) stamceltransplantatie hebben ondergaan is een farmacogenetisch onderzoek niet geschikt, omdat het DNA van donorafkomst kan zijn en daardoor niet representatief is voor het oorspronkelijke genotype van de patiënt.

Panel Farmacogenetica:

Basis: ABCG2, COMT, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, DPYD, MTHFR, NUDT15, SLO1B1, TPMT, UGT1A1, VKORC1

Ongeldige invoer

Dit formulier wordt verstuurd naar een beveiligd zorgmail adres. Dit formulier mag enkel door uw arts of apotheker ingediend worden, indien dit niet het geval is komen de kosten van het onderzoek geheel voor uw eigen rekening, wij controleren hierop!