Quickscan aanvraag
U komt mogelijk in aanmerking voor een vergoeding. Gelieve uw persoonlijke gegevens en informatie over uw medicatie in te vullen.
Aanvraagformulier voor huisartsen
-
Indien de quickscan aangeeft dat u wellicht in aanmerking komt, kunt u uw huisarts vragen ons online aanvraagformulier in te vullen. Klik hier om direct naar het formulier te gaan.
-
U kunt ook het aanvraagformulier hier als PDF downloaden. Dit formulier kan handmatig door uw huisarts ingevuld worden en vervolgens gemaild naar pangenix@ezorg.nl.